Sistem Pelayanan Rekam Medis Part 4

Sistem pelayanan rekam medis part 4 kali ini akan membahas tentang bagian assembling. Bagian ini berfungsi untuk mencatat laporan, dokumen, catatan maupun hal-hal lain yang berkaitan dengan data seorang pasien. Bagian ini juga yang berfungsi mengurutkan dokumen, catatan, maupun laporan sesuai dengan aturan yang berlaku.



Bagian assembling yang aku buat ini merupakan laporan dari praktikum kelompok saat di laboratorium rekam medis. Disini juga akan diberi link untuk mendownload laporan ini, bila ada yang kurang mengerti dan dapat membahasnya kepada teman sekerja maupun orang yang anda kenal. Berikut ini laporan tersebut:


I.Tujuan Praktikum

a.Mahasiswa dapat mengetahui dan mampu melaksanakan alur dan prosedur di Assembling.
b.Mahasiswa diharapkan dapat merakit dokumen atau formulir-formulir dalam DRM dengan benar dan tepat.
c.Mahasiswa dapat mengurutkan susunan DRM berdasarkan diagnosa yang ada.

II.Dasar Teori

Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok:
a.Merakit kembali formulir-formulir dalam DRM dari rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap menjadi urut atau runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan.
b.Meneliti kelengkapan data yang tercatat di dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya.
c.Mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatat data karena isinya tidak lengkap.
d.Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis.
e.Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis.

Fungsi-fungsi yang terkait dengan Assembling dalam pelayanan rekam medis:
a.Fungsi pencatat data di rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap yang bertanggung jawab
i.Pencatatan kelengkapan isi data rekam medis pada setiap formulir dalam folder DRM
ii.Penggunaan formulir yang digunakan untuk pelayanan klinis
iii.Penggunaan nomor rekam medis di kamar bersalin untuk bayi baru lahir
b.Fungsi pencatat data pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap yagn bertanggung jawab terhadap
i.Penggunaan formulir rekam medis untuk pelayanan pasien
ii.Penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi
c.Fungsi koding dan indeksing yang bertanggungjawab terhadap pemgkodean dan pengindeksan penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks dokter.
d.Fungsi analising dan reporting yang bertanggungjawab terhadap pengumpulan dan pengolahan data rekam medis untuk disusun laporan kegiatan pelayanan.

III.Informasi yang Dihasilkan Bagian Assembling dalam Pelayanan Rekam Medis

a.Tingkat ketidaklengkapan DRM, yang dihitung dengan rumus :

b.Isi data rekam medis yang sering tidak lengkap dan tenaga kesehatan yang bertanggungjawab terhadap pencatatan data pelayanan klinis
c.Jenis formulir rekam medis yang sering digunakan
d.Jenis formulir rekam medis yang jarang digunakan
e.Jenis formulir rekam medis yang tidak pernah digunakan

IV.Formulir, Catatan dan Laporan yang digunakan di Assembling untuk Pelayanan Rekam Medis

a.Kartu Kendali (KK) untuk
i.Pencatatan data rekam medis untuk pengendalian DRM yang tidak lengkap dan pengkodean penyakit, operasi, sebab kematian dan kode dokter
ii.Mengendalikan DRM yang tidak lengkap yang dikembalikan ke unit pencatat data
iii.Melacak keberadaan DRM yang sedang dilengkapi
iv.Menghitung angka IMR (Incomplete Medical Records)
b.Buku catatan penggunaan nomor rekam medis

V.Kasus

Saat ini anda adalah penanggungjawab bagian Assembling di RS Lintang Nuswantoro. Datang seorang petugas/perawat obsgyn dan umum dari bangsal. Anda sebagai petugas Assembling, apa yang akan anda lakukan terhadap DRM yang diterima ternyata DRM tersebut diteliti datanya tidak lengkap.
a.Langkah-langkah
i.Merakit formulir pada DRM sesuai dengan formulir rekam medis sesuai dengan kasusnya.
ii.Meneliti kelengkapan data rekam medis pada setiap lembar formulir rekam medis sesuai dengan kasusnya dan ternyata datanya kurang lengkap
iii.Petugas menempelkan kartu kendali pada folder DRM
1.Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan DRM yang tidak lengkap kepada unit pencatat data untuk diteruskan kepada tenaga kesehatan yang bertanggungjawab terhadap kelengkapan isi data rekam medis yang bersangkutan untuk dilengkapi
2.Menyimpan kartu kendali berdasarkan tanggal penyerahan DRM yang tidak lengkap tersebut.
3.Mengambil kembali DRM yang tidak lengkap pada 2x24 jam setelah waktu penyerahan.
b.Pembahasan
i.Petugas merakit formulir/DRM bagian:
1.Umum
 RM 1 Lembar masuk dan keluar
 RM 8 Resume
 RM 2 Anamnesa
 RM 3 Pemeriksaan fisik
 RM 4 Perjalanan penyakit
 RM 5 Grafik
 RM 21 Hasil laboratorium/x-ray/ECG/EEG
 RM 22 Penempelan salinan resep
 RM 23 Penempelan surat korespondensi
 RM 16 Rekaman Asuhan Keperawatan pelaksanaan perawat kesehatan
 RM 16 A Rekaman Asuhan Keperawatan (data dasar/ringkasan pengkajian)
 RM 16 B Resume Keperawatan Pasien Keluar
2.Bedah
 RM 1 Lembar masuk dan keluar
 RM 8 Resume
 RM 2 Anamnesa
 RM 3 Pemeriksaan fisik
 RM 4 Perjalanan penyakit
 RM 5 Grafik
 RM 7 Laporan Operasi
 RM 14.1 Persetujuan operasi umum (oleh pasien)
 RM 14.1 Persetujuan operasi umum (oleh keluarga)
 RM 21 Hasil laboratorium/x-ray/ECG/EEG
 RM 22 Penempelan salinan resep
 RM 23 Penempelan surat korespondensi
 RM 16 Rekaman Asuhan Keperawatan pelaksanaan perawat kesehatan
 RM 16 A Rekaman Asuhan Keperawatan (data dasar/ringkasan pengkajian)
 RM 16 B Resume Keperawatan Pasien Keluar
3.Kesehatan Anak
 RM 1 Lembar masuk dan keluar
 RM 8 Resume
 RM 2 Anamnesa
 RM 3 Pemeriksaan fisik
 RM 4 Perjalanan penyakit
 RM 21 Hasil laboratorium/x-ray/ECG/EEG
 RM 22 Penempelan salinan resep
 RM 23 Penempelan surat korespondensi
 RM 16 Rekaman Asuhan Keperawatan pelaksanaan perawat kesehatan
 RM 16 A Rekaman Asuhan Keperawatan (data dasar/ringkasan pengkajian)
 RM 16 B Resume Keperawatan Pasien Keluar
4.Obsgyn
 RM 1 Lembar masuk dan keluar
 RM 8 Resume
 RM 2 Anamnesa
 RM 11 (lanjutan) Partogram (kebidanan)
 RM 11 Laporan Persalinan
 RM 11 (lanjutan) Laporan Persalinan (2) Obstetri
 RM 10 Pemeriksaan Obstetri
 RM 12 Nifas/Kebidanan
 RM 13 Bayi baru lahir (kebidanan)
 RM 5 Grafik
 RM 21 Hasil laboratorium/x-ray/ECG/EEG
 RM 22 Penempelan salinan resep
 RM 23 Penempelan surat korespondensi
 RM 16 Rekaman Asuhan Keperawatan pelaksanaan perawat kesehatan
 RM 16 A Rekaman Asuhan Keperawatan (data dasar/ringkasan pengkajian)
 Lembar PKBRS
 RM 16 B Resume Keperawatan Pasien Keluar
ii.Petugas meneliti kelengkapan DRM dan ternyata masih ada yang kurang lengkap
iii.Kemudian, apabila DRM tidak lengkap:
1.Petugas menempelkan Kartu Kendali pada folder DRM

2.Dengan menggunakan buku ekspedisi menyerahkan DRM tidak lengkap kepada unit pencatat data untuk diteruskan kepada tenaga kesehatan yang bertanggungjawab terhadap kelengkapan isi data RM yang bersangkutan untuk dilengkapi.

3. Petugas menyimpan kartu kendali berdasarkan tanggal penyerahan DRM tidak lengkap tersebut
4. Petugas mengambil kembal DRM yang tidak lengkap pada 2x24 jam setelah waktu penyerahan

VI.Kesimpulan

Petugas atau perawat umum dan obsgyn serta dari bagian yang lain yang datang dari bangsal membawa DRM dan ternyata setelah diteliti DRM tersebut tidak lengkap. Petugas assembling menempelkan kartu kendali pada folder DRM dan kemudian diserahkan ke bagian yagn bertanggungjawab untuk dilengkapi menggunakan buku ekspedisi. Petugas menyimpan kartu kendali dan mengambil DRM yang sudah diserahkan setelah 2x24 jam.
Daftar susunan dokumen rekam medis rawat jalan :
A.Umum
i. Ringkasan riwayat poliklinik
ii. Catatan poliklinik
iii. Hasil laboratorium/ X-ray/ EEG/ ECG
iv. Penempelan salinan resep
B.Obstetri
i. Ringkasan riwayat poliklinik
ii. Catatan poliklinik
iii. Lembar obstetri
iv. Hasil laboratorium/ X-ray/ EEG/ ECG
v. Penempelan salinan resep

Mau download? Klik link di bawah ini dahulu:
laporan assembling.pdf

Tweet